文|乔善勋
2015年2月4日，一段客机侧身滑过桥面的视频惊悚了世人，一架复兴航空的ATR-72型客机因飞行员操作错误，起飞不久后便坠落入台北松山机场附近的基隆河道中，事故共造成43人遇难，是什么原因导致如此惨烈的空难？
图1、行车记录仪中，复兴航空235号航班最后的影像
台北松山机场位于台北市松山区，是台湾首座机场，启用于1936年，拥有一条2605米长的10/28跑道。在桃园国际机场启用后，松山机场多用以区域短途航线。随着时间的推移，昔日的郊区机场已演变成繁华的市区，在此区域发生空难，客机极易坠入居民区。
复兴航空是台湾第一家民营航空公司，创立于1951年，著名飞行员陈文宽为创始人，1983年易手于实业集团，主要经营国内航线和区域国际航线。复兴航空235号航班就是从台北松山机场飞往金门机场的短途航班。
图2、台北松山机场全景
执飞235号航班的机型为ATR-72-600，注册号为B-22816，这是一款法国/意大利合资生产的螺旋桨支线客机。由于其优异的性能和较低耗油率，广泛应用于短途通勤航线，这架飞机一共使用1627飞行小时和2356个起降周期。机长是廖建宗，42岁，拥有4914飞行小时经验；副驾驶刘自忠，45岁，拥有6922飞行小时经验；副驾驶洪炳衷，63岁，拥有16121飞行小时经验，此次他担任观察员。235号航班共搭载有5名机组成员和53名乘客。
上午约10点45分，飞行员得到塔台的放行指令后，235号航班很快便进入了起飞程序，他们将使用MU2Q标准仪器离场程序。客机离地不久后，廖建宗机长便设定好了自动驾驶模式，然后执行了一系列检查单。突然，驾驶舱中传来主警报的声响，屏幕中显示客机的一个发动机失效，廖建宗立刻中止了自动驾驶程序，并亲自接手飞行。飞行数据显示，235号航班的高度低于762米。
图3、ATR 72-600型客机的驾驶舱
通常情况下，客机在设计时就考虑到单发失效的后果，如果处理得当，飞行员依靠一个正常的发动机依然能安全降落。然而，235号航班起飞不久后，便来到了失速的边缘，在如此低的高速失速，是任何飞行员不愿看到的景象。
235号下方正是居民区，客机在此坠毁，后果不堪设想。飞行员向管制员发出了“Mayday，mayday, engine flameout!”的紧急呼号。此时，客机的另外一具发动机也熄火了，这意味着235号航班完全失去了动力。
两害相权取其轻，十万火急中，飞行员决定避开居民区，取道基隆河，于是我们看到了惊心动魄的一幕，一架客机倾斜着从桥面上越过，一头扎入河道中。
河水快速的漫入机舱，躲过一劫的幸存者需要在“水漫金山”前逃离出去。训练有素的空乘员马上指挥乘客展开自救，周围的救援队也迅速赶到，在大家的通力协作下，有十五人从浩劫中逃出生天。
图4、坠入基隆河的235号航班客机
235号航班事故震惊了台湾上下，什么原因导致如此惨痛的空难发生？
台湾飞航安全调查委员会（ASC）奉命介入调查，调查员期望从“黑匣子”中得到答案，但是他们很快便得到了235号航班最后飞越桥面的视频，事故发生时，恰巧被一辆路过汽车的行车记录仪捕捉到。调查员仔细观看视频后，他们发现客机向左严重倾斜，认为是客机发动机，亦或是飞行控制系统出了大问题。
事故后第二天，搜救队员便从河道中打捞出了客机残骸。调查员并未从客机飞行控制系统的相关部件发现异常，他们通过内窥镜观察客机左侧发动机，也没有发现问题。
调查员来到右侧发动机时，倒是发现了不同寻常之处——右侧发动机处于顺桨位置，这是发动机失效后的保护状态。在飞行中，发动机失效后为了降低阻力，桨叶会自动调整到和空气流动方向平行的位置。
图5、处于顺桨状态的螺旋桨
视频中清晰的显示客机在向左倾斜，然而事故的残骸表明是右侧发动机顺桨，这让调查员大为迷惑，他们需要从“黑匣子”中寻求更多线索。飞行数据记录器中解析出的资料显示，左侧发动机运转正常，右侧发动机除了扭矩数值很不稳定，其他也处于正常状态。他们发现扭矩数一直处于波动状态，扭矩是发动机驱动螺旋桨旋转的作用力。正常情况下，它的数字应该平稳的上升或下降。
调查员发现，有一个电子扭矩感应器控制发动机自动顺桨程序，它可以测量发动机输出的扭矩数值，如果低于设定的数值，它就可以自动控制发动机进入顺桨状态。事实上，发动机并未出现故障，有可能是传感器发出了错误的信号，导致螺旋桨顺桨。
调查员重新梳理飞行数据时，发现左发动机的油门不断减少，直至完全关闭。由于ATR-72型客机并未配备自动油门系统，飞行员只能手动控制油门输出，但无论如何，飞行中关掉油门都是危险的举动。
图6、2015年2月10日，空难后头七，台北松山机场屋顶下降半旗
调查员拆解出右侧发动机的扭矩传感器，并在实验室中观察电路板的横截面，他们发现其中的一个焊点断裂，会出现间歇性电路不连续的情况。
电路板的问题造成扭矩传感器的误判，虽然发动机在正常运转，但是保护系统却会发生非指令自动顺桨，但是即便如此，也不足以造成空难的发生。ATR-72在设计之初，便考虑到单发失效的情况，飞行员亦需要接受单发失效的飞行训练。
图7、235号航班的飞行轨迹图
调查员还要面对一个未解之谜，飞行员为何关掉正常发动机的油门？
他们开始研究驾驶舱中的语音信息，在第一次主警报响起前，驾驶舱中一切正常，随后飞行员关闭了自动驾驶仪。屏幕中显示客机2号（右侧）发动机故障的信息，并给出了紧急检查单信息，显然廖建宗并未按照紧急检查单行事，他却很诡异的拉回了左侧发动机油门。
当时右侧发动机处于顺桨状态，无法提供动力输出，当廖建宗收回油门的时候，235号航班已经成为一架无动力客机。机长关错了发动机，副驾驶意识到错误时，提出进行交叉检查，遗憾的是，机长忽略了副驾驶的要求，并很快跳到下一个问题。当机长意识到关错发动机的时候，一切都为时已晚。更重要的一个细节是，两名飞行员都没有严格按照起飞后发动机熄火标准程序处理。
调查员开始查阅机长的背景资料，记录显示廖建宗的模拟训练不达标，他心理素质不过硬，容易紧张，执行发动机启动程序时有口误发生，对相关知识掌握不够熟练，对某些程序检查过程不完整，他甚至还被之前的航空公司所辞退。廖虽然曾在空军服役，但确是民航新手，累计ATR-72型客机的飞行仅为250小时。
图8、235号航班飞行轨迹图
调查员还想搞清楚，ATR-72先进的屏显系统会不会给飞行员带来信息过载的困扰？
调查员将235号航班的飞行数据输入模拟机，并重建了事故过程。根据紧急检查单的提示，飞行员需将顺桨发动机的油门收回，另一名飞行员需要监视正常工作的发动机。此时，客机处于单发飞行状态，自动驾驶仪会自动调整飞机姿态，飞行员只需等待爬升至安全高度，执行机场降落程序即可。
事实上，即使飞行员不做任何操作，自动驾驶仪依然会让客机保持安全飞行状态。“不怕神一样的对手，只怕猪一样的队友”，导致坠机的恰恰是飞行员的错误操作。
调查员转而关注人为差错因素，他们得知飞行员需要面对巨大的工作量，尤其是手动操作飞行时，飞行员极易受到干扰。当飞行员处理多个任务时，他们很容易忽视周围的环境变化。
图9、pin34 焊点的切片影像
事故的场景也能得以还原，235号航班右侧发动机传感器的电路板因为虚焊，导致系统误判发动机失效。廖建宗本应按照紧急检查单操作，但是他逆道而行，先关闭自动驾驶仪，后收回错误的发动机油门。廖一系列错误的操作，导致235号航班陷入万劫不复的困境。
调查员开始研究复兴航空的发展背景，资料显示，复兴航空一直试图在竞争激烈的亚洲航空市场谋取一席之地，但显然按照他们的规模，和大型航企相比占不到任何便宜。
图10、ASC发布的最终事故调查报告
2016年6月，ASC发布了最后的调查结果，其对复兴航空提出了多条整改意见，包括：
1、落实飞行员考核与训练标准化；
2、所有飞行员遵守标准作业程序；
3、所有飞行员熟悉包含起飞阶段单发动机失效在内的不正常与紧急状况时的处理
4、运营目前广泛采用的机组资源管理（CRM）指导方针，发展、施行与强化机组成员的CRM训练计划，并评估其有效性，特别在于应急处理技巧方面；
5、机长考核流程和训练应符合标准，并筛选出称职人员等…
235号航班也成为压倒复兴航空的最后一棵稻草。2016年11月22日，复兴航空无预警停止了所有航线运营，拥有65年运营历史的航空公司走入了历史的尘埃中。
飞行员也是人，是人便会犯错，所以从血泪发展史中走出的航空业制定了严苛的SOP程序，但是更为重要的保证飞行员不打折扣的执行它，否者，就要用血和泪再次印证它，复兴航空235号航班以血的代价成为了它的一个注脚。
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