第28届长城国际心脏病学会议中，来自首都医科大学附属北京安贞医院的陈静教授报告了“降糖治疗中心血管保护策略”的讲题，《医学界》记者整理如下与大家共享。
整理 | 光啊
来源 | 医学界心血管频道
糖尿病在全球范围快速蔓延，纳入18990名试验对象的DREAM研究显示，空腹血糖每升高1mmol/L，心血管事件发生率上升17%。糖尿病带来的心血管问题成为内分泌科和心内科学科交叉的重要话题。
心内科医生遇到糖尿病患者，若为其提供心血管保护建议，就必须了解应对糖尿病心血管风险的策略，以及哪些降糖药对心血管是中性作用，哪些具有保护意义。
应对糖尿病心血管风险，抓住这6点！
中国自2011年起发布了若干个基于循证医学的糖尿病心血管保护应对策略（见图1），归纳下来，早期干预、综合管理、个体化治疗是糖尿病心血管疾病防控的核心。
图1
1. 早诊断早治疗
“早诊断早治疗多获益”是说破脑袋的事了。内分泌领域很重要的如UKPDS、DCCT-DEIC、ACCORD、ADVANCE、VADT研究说明了一个问题，即新诊断或并发症少的患者进行强化治疗可得到良好的心血管获益，并带来死亡率的降低。可见早期严格控制血糖十分关键。
2. 降糖目标要个体化
血糖控制目标需考虑多个因素（见表1），也并非越低越好。
表1
总体上，对于大部分2型糖尿病（非妊娠），糖化血红蛋白（HbA1c）目标值不超过7%；对年纪较轻、不合并大血管事件、低血糖风险小、预期寿命较长者，要更严格一些，HbA1c目标值建议不超过6.5%；如果患者高龄、糖尿病病程长、胰岛功能差、低血糖风险高、预期寿命短，HbA1c目标值可以相对宽松。
3. 心血管危险因素的综合管理
研究已证实，综合防治糖尿病患者所并存的多重危险因素是可显著降低其心血管死亡率及全因死亡率的，但中国2型糖尿病患者血糖、血压、血脂达标情况不容乐观。2013年的数据显示，中国2型糖尿病患者血糖+血脂达标者占17.3%、血糖+血压达标者有13.7%、血糖+血脂+血压达标者仅有5.6%。
4. 血糖波动和体重增加
降糖和心血管防控中关注的第四个问题是体重和血糖波动，肥胖也是心血管疾病危险因素。
“中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识”提出：①降糖药应优先选用利于减轻体重或对体重影响为中性的药物；②需使用胰岛素时，建议至少加用下列药物的一种：二甲双胍、糖苷酶抑制剂、胰高糖素样肽1受体激动剂 （GLP-1Ra）、二肽基肽酶4抑制剂（DDP-4抑制剂）等，减少胰岛素带来的体重增加；③对体重仍控制不良者，可短期或长期联合对糖代谢影响小、安全性好的减肥药物。
常用降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用见表2：
表2
注：↓，降低；↑，增加；←→，中性；—，不明确。
应对特别肥胖的患者目前还可用外科手术，但要谨慎推荐。
5.注重降糖药物与心血管风险
2008年，FDA修订新型降糖药物的批准程序，提出降糖新药需进行上市后心血管安全性评估。目前可用的降糖药心血管风险如何呢？
（1）我国共识已经明确，二甲双胍、利拉鲁肽、恩格列净是有心血管获益的。
■ 二甲双胍
研究表明，对肥胖或超重的2型糖尿病患者，二甲双胍可降低心梗风险和心血管事件复合终点风险；此外，其心血管获益具有延续性。
■ 利拉鲁肽
利拉鲁肽是GLP-1受体激动剂，研究显示，其对有心血管疾病或心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者，可降低心血管死亡、非致死性心梗和卒中风险；此外不增加心衰住院风险。
■ 恩格列净
① 恩格列净属于钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，研究显示，其可使心血管死亡风险下降38%，心衰住院下降35%，心梗和卒中与安慰剂相比无显著差异。
② 心血管风险中性的有：罗格列酮、吡嗪列酮、甘糖胰岛素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利司鲁肽。
③ 磺脲类药物心血管事件风险是有争议的。有研究显示，磺脲类药物可增加糖尿病患者的心血管疾病风险，学者们认为还需进一步优良的前瞻性随机对照研究证实。
6. 生活方式管理
生活方式管理是降低心血管风险的基础，例如饮食、运动等，不论对高血糖高血脂还是高血压均是如此。PRE-DIMED研究显示，地中海饮食（橄榄油、蔬菜水果、深海鱼、豆类杂粮等摄入比例高）可使2型糖尿病心血管事件减少30%。可以理解为，生活方式改善是很有必要的，但也不是万能的。
第二十八届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会2017、国际心血管病预防与康复会议将于2017年10月12日-10月15日在中国北京国家会议中心召开，作为心血管领域具有重要学术影响力的大会，此次大会汇聚了国内外心血管领域的知名专家，各地学者纷至沓来，畅谈心血管诊疗领域的最新进展和创新性研究成果，学术氛围十分浓厚。《医学界》将持续为您呈现更多精彩内容，敬请关注！
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