一、项目概况
本项目为某某市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）管理平台及技术服务采购项目，预算金额 220 万元，包括平台建设及 1 年运维服务。
2020 年 11 月 3 日国家医疗保障局印发了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49 号），某某市被纳入试点城市。为做好试点工作建设， 持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，需按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45 号） 的要求，以《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和 DIP 病种目录库（1.0 版）》为技术规范指导标准，完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。
二、技术和服务要求
建设原则
实用性原则
系统建设以实用性为第一原则，立足于某某市医疗保障管理的实际业务需求和现有建设成果，建设某某市区域点数法总额预算和按病种分值付费系统，保证系统建设后立刻能够运行并能实际解决问题，确保系统能够完全满足业务管理工作的具体需要。运用和集成稳定、成熟的技术及组件，尽可能在最佳性价比下选择国内先进的计算机信息技术，确保系统结构合理、运转流畅、功能完善、实用性强，使系统具有较高的性能，确保系统能够在合理硬件环境下正常安装部署并能够稳定运行，提高医疗信息共享与服务能力。
适应性原则
系统需要具备一定的适应能力，应用系统要能适应于多种运行环境，来应对未来变化的环境和需求。系统采用分布式、结构模块化设计，保证系统易于扩展，同时将充分考虑业务管理中多种可能发生的情况，以保证某某市区域点数法总额预算和按病种分值付费系统能够更具有较强的适用性。
先进性原则
充分考虑技术上的先进性和使用的持久性。利用先进的机器学习算法、数据库技术、工作流技术以及分布式处理技术构造信息存储与事务处理平台。在构建应用系统时，要立足先进的技术，要求系统着眼点要高，不仅能满足当前管理的要求，而且要符合医疗保障信息化的最新发展方向。
可靠性原则
采用流行、成熟、稳定、先进的操作系统、数据库、网络协议、中间件等，保证系统的稳定性。
建设目标
在国家医保局统一指导下，按照试点城市整体工作计划要求，确保 2021 年 10 月底前具备条件开始付费，2021 年底全部进入实际付费。为完成“区域点数法总额预算和按病种分值付费试点”工作，某某市医疗保障局本着实现医疗费用精准化支付及医疗质量精细化管理的原则， 探索支付方式改革，建设一套区域点数法总额预算和按病种分值付费系统，把点数法和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。
建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。满足某某市统筹管理建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”的激励及风险分担机制、建立支付及绩效管理一体化的管理模式等管理需求。
建设内容
区域点数法总额预算和按病种分值付费管理系统是集管理、统计、分析、算费、结算为一体的信息化管理系统，系统通过信息技术手段，建设一套适配《ICD-10 医保版》和《ICD-9-CM3 医保版》编码标准，满足实际病种分值付费需求的，具备专项病种组合目录生成、预结算管理、付费结算管理、机构及病种画像以及监管于一体的信息化系统。区域点数法总额预算和按病种分值付费管理系统包含了区域总额预算子系统、基础数据子系统、病种组合子系统、结算清单质控子系统、分值测算子系统、结算清单审核子系统、基金结算子系统、收费分析监控子系统、分析监管子系统，为管理部门、各医疗机构提供实用型工具性软件，提高工作效率以及加强医疗服务管理，推进医保支付方式改革。
本项目建设清单如下：
功能设计
区域总额预算子系统
区域总额预算子系统主要包括指标管理、算法管理、数据管理、预算管理、预算分析等模块，通过建立动态算法机制，以算法灵活配置、基数动态获取的模式测算预算总额，同时，系统针对医疗机构就医行为数据进行分析，实时跟踪、预测各医疗机构预支金额，为医保宏观决策提供依据。
指标管理
区域点数法总额预算涉及的基础指标定义管理，系统通过标准指标定义的获取途径，获取指标对应值，为年度区域点数法总额预算生成提供数据基础。
算法管理
算法管理模块可配置区域点数法总额预算生成规则，选择应用指标，通过公式配置，进行金额测算。
预算管理
预算管理模块根据指定的算法生成预算数据，可对区域点数法总额预算进行新增、变更审核操作。
预算分析
该模块包含医保总预算和机构预算，系统对医保数据进行分析，实时跟踪、测算医保数据， 为宏观决策提供依据。
基础数据子系统
历史病案数据收集
历史病案数据收集功能实现医疗机构通过 csv 等文件格式上传历史病案数据，系统自动进行数据清洗、校验，返回数据质控结果。支持导出质控结果以及历史数据收集情况报表。
实时结算清单数据对接
实时结算清单数据对接通过与医保业务基础系统对接，从医保业务基础系统获取实时结算清单数据。系统支持多种对接方式，即提供接口供核心系统推送结算清单数据，也提供规范以便于从核心系统拉取数据。
结算清单查询
结算清单查询功能用于查询所有的结算清单数据，提供高度自定义的筛选条件，可根据不同场景的需要自定义所需展示的字段。此外，提供结算清单的导出以及打印功能。
编码映射管理
编码映射管理用于管理编码映射数据，可以对编码映射数据进行添加、删除、修改等操作， 同时支持批量导入编码映射数据。
国家医保版编码管理
系统提供国家医保版诊断编码和国家医保版手术/操作编码的查询功能。通过构造树形目录、提供模糊查询等方式，提高查询效率。
病种组合子系统
国家目录库管理
国家目录库查询
对接国家医疗保障局下发的 DIP 国家目录库，支持对国家目录库进行查询、管理。
本地目录库管理
本地目录库查询
本地目录库查询提供本地病种组合的查询功能，并能够统计本地目录库的覆盖诊断、覆盖操作情况。同时能够查看各病种组合内的病例情况。
本地目录库调整
本地目录库调整提供病种组合升级、降级、移除等功能，并能够支持根据实时数据入组情况进行目录库的动态调整。
未入组结算清单查询
对于未入组的结算清单信息，统一由未入组结算清单查询功能进行管理。
结算清单质控子系统
结算清单质控管理
质控规则管理
对于结算清单的合理性、规范性相关的规则进行统一管理。同时，规则有放行、非放行类型之分。当结算清单信息违反非放行规则，无法进入分组结算流程。
质控结果查询
质控结果查询功能统一管理质控违规数据，可查询各个机构的具体违规明细。同时，可对被非放行规则类型限制，无法进入分组结算流程的违规数据进行放行操作。
分值测算子系统
分值测算管理
分值测算管理
分值测算管理功能用于根据历史结算清单数据、结合本地病种组合信息，进行分值测算。能够计算出各个病种的具体分值信息，同时对于组内差异较大且病例数较多的病种，能够进一步计算疾病严重程度辅助目录，例如年龄辅助目录、CCI 辅助目录。分值测算完成后，可以当前的测算结果生成分值表。
分值表管理
分值表管理
分值表管理功能统一管理通过分值测算管理功能生成的分值表，可查看具体的分值信息， 并可对病种的分值进行修改。同时可将分值表发送至专家处进行审核。对于确认无误，准备投入结算的分值表，可通过本功能将其设置为某个结算年度的结算分值表。设置完成后，该年度的结算清单数据按照该分值表进行结算。
专家审议任务
专家审议任务功能维护分值表专家审核任务，追踪任务当前状态、节点，专家审核后汇总意见，协助分值表的确认。
结算清单审核子系统
结算清单审核
结算清单审核中心
结算清单审核中心为结算清单审核的总入口，可查询结算清单的所有审核相关信息，例如智能筛查结果、人工审核结果、下发状态。同时该功能集中了结算清单审核相关的各种操作， 例如智能筛查、人工审核、下发机构、导入导出等。
智能筛查详情
系统提供对结算清单进行智能筛查的功能，通过规则引擎等技术，对结算清单的合理性进行校验。智能筛查详情功能用于展示所有结算清单的智能筛查结果。
工单中心
结算清单审核
结算清单审核功能为结算清单的审核流程，包括初审、复审、机构补充材料、专家审核节点。流程逻辑为由结算清单审核人员进行初审以及复审，当前材料不足以完成审核任务时，可将流程流转至机构，由机构进行补充材料。若结算清单日常审核人员难以判断结算清单合理性时，可发送至专家进行审核。
机构申诉处理
结算清单审核结束后，若存在违规清单，通过结算清单审核中心进行违规清单下发。下发后，医疗机构可查看到对应的违规信息，若对审核结果存在异议，可通过本功能进行机构申诉处理。
基金结算子系统
点值管理
预算点值管理
提供预算点值管理功能，支持预算点值系统测算，按照国家 DIP 技术规范的要求进行预算点值测算，同时支持选择结算清单数据年份范围，自定义各个年度的数据权重，通过优质区间调整完成预算点值的测算。
结算点值管理
提供结算点值管理功能，支持结算点值系统测算，按照国家 DIP 技术规范的要求进行结算点值测算，同时支持选择结算清单数据年份范围，自定义各个年度的数据权重，通过优质区间调整完成结算点值的测算。
支付标准管理
预结算支付标准管理
提供预结算支付标准管理功能，支持根据启用的预算点值数据，系统自动计算对应年度病种目录的预结算支付标准；同时系统支持查询不同年度、不同病种目录的预结算支付标准。
结算支付标准管理
提供结算支付标准管理功能，支持根据启用的结算点值数据，系统自动计算对应年度病种目录的结算支付标准；同时系统支持查询不同年度、不同病种目录的结算支付标准。
结算清单入组管理
入组结算清单管理
提供入组结算清单管理功能，系统对医疗机构上传已经通过审核的结算清单数据进行自动入组，并在入组变管理功能中；支持查看各个医保年度已经入组的结算清单数据，同支持对入组的结算清单数据根据填写情况，选择有问题的结算清单进行移出分组操作。
未入组结算清单管理
提供未入组结算清单管理功能，系统对医疗机构上传已经通过审核的结算清单数据进行自动入组，其中未入组的结算清单在未入组变管理功能中展示；支持查看各个医保年度未入组的结算清单数据，同支持对未入组的结算清单数据根据填写情况，选择没有问题的结算清单进行移入分组操作。
费用极端异常结算清单
提供费用极端异常结算清单功能，系统对医疗机构上传已经通过审核的结算清单数据进行自动入组，系统支持按照医保局制定的标准，筛选费用极端异常结算清单，对于费用极端异常结算清单通过人工审核确定最终的分值。
机构结算管理
机构月度模拟分值
提供机构月度模拟分值功能，支持按机构维度计算全市各个医疗机构月度进入 DIP 结算范围的数据情况，根据已经启用的分值表计算出机构的原始分值，根据调节系数计算出机构的调整后分值，同时可以查看机构未入组结算清单的情况。
机构年度结算
提供机构年度结算功能，支持按机构维度计算全市各个医疗机构年度进入 DIP 结算范围的数据情况，根据已经启用的分值表计算出机构的原始分值，根据调节系数计算出机构的调整后分值，同时可以查看机构未入组结算清单的情况。
定点机构 CMI 管理
提供定点机构 CMI 管理功能，系统可以根据历史数据计算医疗机构的病例组合指数 CMI， 按照机构维度展示各个医疗机构的 CMI 数据，反映各个医疗机构的收治病例的难度水平。
收费分析监控子系统
通过与定点医疗机构对接，收集定点医疗机构收费数据，包含所有自费及医保数据，如药品、耗材、诊疗项目、检查项目等诊疗收费数据等。监控医疗机构的药品和医用耗材入库、出库、库存等数据。
分析监管子系统
分析监管子系统对分值结算数据进行统计分析。对全市的病种数据进行统计分析，分析不同病种的病例数、死亡率、费用情况等指标。也可以分析机构的 CMI 指数、质量评价系数、资源消耗指数等绩效评价指数。同时，对各个机构的费用情况、病例情况、二次入院情况、超长住院情况和死亡风险情况进行监管分析，以便于从多种角度对机构进行横向比较与监管。
DIP 运行情况大屏展现
医保基金结算周期为按年度实际结算,系统建立与政策相适应的监管制度，以月为周期建立监管及考核指标体系，并将考核结果与年度清算挂钩。依托系统对 DIP 实施过程及结果进行全流程监管，DIP 运行情况可通过大屏幕对应用中易出现的违规行为进行重点监控并开展日常数据监测，由按年度结算一次性呈现分解为以月为单位进行逐步结算的按月呈现。
全市病种分析
通过对全市结算清单数据、结算数据、分组数据进行整合，从病种维度出发，建立病种分析监管体系，包含：病种数量统计、各年龄段就诊情况、病种死亡率排行、离院方式、病种费用情况、病种平均住院天数、病种费用结构情况等关键指标。
医疗机构 DIP 绩效分析
通过对全市结算清单数据、结算数据、分组数据进行整合，从医疗机构维度出发，建立医疗机构 DIP 绩效评价监管体系，包含：病种 RW 排行、医疗机构 CMI 排行、医疗机构质量评价指标分布、医疗机构资源消耗情况、医疗机构质量评价系数排行等关键指标。
医疗机构 DIP 运行情况
提供医疗机构运行情况功能，单独查看指定医疗机构的各项运行指标，包括机构结算清单上传情况、费用结构情况、质量评价系数情况、各项指标与全市平均值对比等数据，支持对医疗机构 DIP 运行情况进行深入细致分析。
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