一、事故基本情况 - 2 -

（一）事故发生单位及相关单位概况 - 2 -

1.事故单位（玻璃供应商）情况 - 2 -

2.相关单位（玻璃采购方）情况 - 2 -

3.死者情况 - 2 -

（二）事故发生单位业务合同关系 - 3 -

（三）事故发生单位安全管理情况 - 3 -

（四）事故发生经过 - 3 -

（五）事故现场情况 - 5 -

1.事故位置 - 5 -

2.玻璃放置情况 - 5 -

（六）倾倒的玻璃重量计算 - 8 -

（七）人员伤亡和直接经济损失情况 - 8 -

二、事故应急处置及评估情况 - 8 -

（一）事故信息接报及响应情况 - 8 -

1.区总值班室处置情况 - 8 -

2.区公安分局处置情况 - 9 -

3.区应急管理局处置情况 - 9 -

4.西区街道办处置情况 - 9 -

5.区城乡建设和综合执法局处置情况 - 10 -

（二） 事故现场应急处置情况 - 11 -

（三）医疗救治和善后情况 - 11 -

（四）事故应急处置评估 - 12 -

三、事故原因分析 - 12 -

（一）事故直接原因 - 12 -

（二）直接原因分析 - 12 -

（三）其他可能因素排除 - 13 -

（四）间接原因分析 - 13 -

四、有关责任单位存在的主要问题 - 13 -

五、监管部门及履职情况 - 14 -

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 - 15 -

（一）建议免予追究责任人员 - 15 -

（二）建议给予行政处罚单位 - 15 -

（三）建议行政处罚人员 - 15 -

七、事故主要教训 - 16 -

八、事故整改和防范措施 - 16 -

（一）强化装修材料（玻璃）卸货转运作业的安全管理。 - 16 -

（二）吸取事故教训，将事故通报全区在建项目 - 17 -

　　大亚湾西区恒静隔音科技有限公司“6·4”一般其他伤害事故调查报告

　　2023年6月4日上午7:20分许，在西区街道自在城花园小区外人行道上发生一起转运玻璃致1人受伤死亡事故，直接经济损失145万元。

　　2023年6月5日，惠州市安全生产委员会办公室办对该起事故进行挂牌督办，下发了《惠州市安全生产委员会办公室关于对大亚湾自在城花园小区“6·4”一般其他伤害事故调查处理工作挂牌督办的函》（惠安办函〔2023〕20号）。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会立即成立了大亚湾开发区西区街道自在城花园“6·4”事故调查组（以下简称“调查组”）。由区安委办副主任、区应急管理局副局长吴锦红任组长，成员由区纪检监察工委、区党建工作办公室、区公安分局、区社会事务管理局、区应急管理局、西区街道办等部门人员组成，并邀请相关专家参与。

　　调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议，现将情况报告如下：

　　调查认定，大亚湾西区恒静隔音科技有限公司“6·4”事故是一起因建材玻璃倾倒挤压造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况

　　1.事故单位（玻璃供应商）情况

　　深圳市恒静隔音科技有限公司（下称“深圳恒静公司”），成立日期：2021年3月17日，企业统一社会信用代码：91440300MA5GN45L02，类型：有限责任公司，法定代表人：陈岱瑜，注册资本：500.0000万元，企业规模：小型，住所：深圳市龙岗区宝龙街道同心社区同庆路8号A3厂房301，经营项目：研发设计生产销售隔音材料、隔音门窗、隔音屏。公司总经理及业务负责人：何深庭。

　　2.相关单位（玻璃采购方）情况

　　惠州大亚湾康成房地产开发有限公司（下称“大亚湾康成公司”），成立日期：2009年5月13日，企业统一社会信用代码：91441300690451326F，类型：其他有限责任公司，法定代表人：林润雨，注册资本：9090.9090万元，企业规模：中型，住所：惠州大亚湾西区龙山五路1号自在城花园1栋1层03号房，经营范围：房地产开发。现场业务负责人：张本祥。

　　3.死者情况

　　陈楚斌，男，33岁，6月3日，深圳恒静公司总经理助理陈焕桂联系陈楚斌（其两人为老乡关系），临时雇用其为深圳恒静公司玻璃装卸工，约定由陈楚斌再叫两个人（报酬2000元），第二天（6月4日）早上时候到城花园小区27栋东侧人行道将玻璃打包箱中的玻璃搬运到25栋、26栋装修现场（约200米）。

　　（二）事故发生单位业务合同关系

　　2022年3月31日,大亚湾康成公司（甲方）和深圳恒静公司（乙方）签订《自在城花园二期C地块C3区域（25、26、27、36栋）玻璃供货合同》，合同第十一条第一项约定：由深圳恒静公司负责自在城花园二期C地块C3区域玻璃供货，并需将货物运达至甲方指定地点，货物在安装验收合格前所有权不转移，灭失、损坏等风险由乙方承担。

　　（三）事故发生单位安全管理情况

　　深圳恒静公司制定了《安全管理制度》、《玻璃装卸安全操作规程》、《安全教育培训制度》等，但未按规定落实相关安全管理制度，未对临时聘请的工人开展安全教育培训和玻璃装卸安全操作规程的培训。据其《玻璃装卸安全操作规程》规定，木箱玻璃开箱时，现场作业人员应不少于2个人同时作业，事发当天，现场仅有陈楚斌一人开箱作业，现在未有安全管理人员督促落实《玻璃装卸安全操作规程》，及时发现和制止工人违规作业的行为。

　　（四）事故发生经过

　　2023年6月3日，玻璃供应商深圳恒静公司将玻璃箱运至自在城花园二期C地块C3区域东侧人行道上（事故位置），由于卸货点距离约定的交货地点有一定距离，且搬货叉车不便通行，因此公司负责人何深庭决定采取人工拆箱后分块运输至指定交货点的方式，便安排陈焕桂找几个临时工卸货搬运。当天晚上，陈焕桂找了其老乡陈楚斌（事故当事人）及黄裔淋、孙明玲共3人，计划在第二天（6月4日）上班后开始用人力搬运玻璃。

　　6月4日早上7时10分许，当事人陈楚斌首先到达人行道上玻璃箱堆放位置，此时另外2个工友黄裔淋和孙明玲还未到场，陈楚斌便独自开始拆除玻璃包装箱，并分拆尺寸不同的玻璃。7时20分许，在附近工作的园林工人黄兴林听到声响，便和工友韦良珍赶去查看，发现当事人陈楚斌被一堆玻璃（共9块较宽大的玻璃）压住了胸部，其面朝玻璃，头部及肩部外露着，背部依靠在较矮的玻璃箱上面，人无反应、无流血痕迹。于是，黄兴林及韦良珍2人试图抬开玻璃，由于9块玻璃太重而无法同时抬起，在附近的另一名工友沈加波也赶来，3人便只能一块一块地将玻璃搬开扶正。7时25分许,在搬开玻璃的救援过程中，当事人陈楚斌的另外两个工友黄裔淋和孙明玲到了附近，黄兴林呼喊两人也加入了救援。5人扶正了倾倒的玻璃，并找了木方卡住了玻璃上部以防再次倾倒；随后，当事人工友黄裔淋拨打了120。7点45分许，120抵达现场急救，经抢救无效后现场宣告当事人陈楚斌死亡。

　　（五）事故现场情况

　　1.事故位置

　　事故发生地点位于大亚湾开发区西区街道龙山五路自在城花园小区27栋东侧人行道花坛旁地面，与东侧龙山五路水平距离27.15米、与花坛南侧边缘垂直距离6.20米。当事人具体位置被发现于两个玻璃打包箱之间（间距约为1.05米），其中较高的玻璃箱（高度1.55米）已被拆除部分包装，较低的玻璃箱（高度0.80米）完整未拆封。（详见图1）